Formularz przystąpienia do OFE

Aby przystąpić do wybranego Otwartego Funduszu Emerytalnego (OFE), wystarczy wypełnić poniższy formularz. Prosimy dokładnie wypełniać pola formularza. Dane z formularza znajdą się na Państwa umowie.

WYBIERZ FUNDUSZ EMERYTALNY

OFE Amplico OFE Allianz OFE Aviva OFE AXA OFE Generali OFE PZU „Złota Jesień”

RODZAJ ZGŁOSZENIA

po raz pierwszy przystępuję do OFE

zmieniam OFE

Nazwa obecnego OFE:
Nr rachunku w obecnym OFE:

DANE OSOBOWE PRZYSTĘPUJĄCEGO

Płeć:	mężczyzna   kobieta
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Data urodzenia:	dzień 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 miesiąc 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 rok 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950
Miejsce urodzenia:
PESEL:
NIP:	- - -
Dokument tożsamości:	dowód osobisty   paszport
Seria i numer dokumentu tożsamości:

ADRES ZAMIESZKANIA / ZAMELDOWANIA

Ulica:	(w przypadku jej braku pozostawić puste)
Nr domu:
Nr mieszkania:
Kod pocztowy:	-
Miejscowość (miasto, wieś):
Poczta:

ADRES DO KORESPONDENCJI

Adres taki sam, jak adres zameldowania

Inny niż adres zameldowania

Ulica:	(w przypadku jej braku pozostawić puste)
Numer domu:
Numer mieszkania:
Kod pocztowy:	-
Miejscowość:
Poczta:

DANE KONTAKTOWE

Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
Adres e-mail:

STOSUNKI MAJĄTKOWE

Czy zawarł/a Pan/i związek małżeński?

TAK NIE

istnieje ustawowa wspólność majątkowa nie istnieje ustawowa wspólność majątkowa (rozdzielność majątkowa)
	Dane małżonka/i
Płeć:	mężczyzna   kobieta
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię:

DOSTARCZENIE UMOWY

Na podany adres zamieszkania / zameldowania

Na podany adres do korespondencji

Chcę podać inny adres dostawy

Ulica:	(w przypadku jej braku pozostawić puste)
Numer domu:
Numer mieszkania:
Kod pocztowy:	-
Miejscowość:
Poczta:

Beneficjent to osoba uprawniona do otrzymania środków zgromadzonych na OFE, po śmierci członka funduszu. Beneficjenta można w każdym momencie trwania umowy podać, jak i zmienić, wskazując inną osobę lub osoby.
Wskazanie beneficjentów nie jest obowiązkowe!

Możesz dodać beneficjenta:

Beneficjent

Płeć:	mężczyzna   kobieta
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Data urodzenia:	dzień 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 miesiąc 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 rok 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940
Miejsce urodzenia:
Udział procentowy:	% 100 75 50 25 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

Adres Beneficjenta

Adres, jak zameldowania członka OFE

Adres, jak do korespondencji członka OFE

Inny adres

Ulica:	(w przypadku jej braku pozostawić puste)
Numer domu:
Numer mieszkania:
Kod pocztowy:	-
Miejscowość:
Poczta:

Możesz dodać beneficjenta nr 2:

Beneficjent 2

Płeć:	mężczyzna   kobieta
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Data urodzenia:	dzień 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 miesiąc 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 rok 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940
Miejsce urodzenia:
Udział procentowy:	% 100 75 50 25 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

Adres Beneficjenta nr 2

Adres, jak zameldowania członka OFE

Adres, jak do korespondencji członka OFE

Inny adres

Ulica:	(w przypadku jej braku pozostawić puste)
Numer domu:
Numer mieszkania:
Kod pocztowy:	-
Miejscowość:
Poczta:

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu, w celu zawarcia umowy przystąpienia do wybranego Otwartego Funduszu Emerytalnego.